骨结核
概述
简介:
骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的破坏性病变,发病部位多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。
就诊科室:
骨科
临床症状:
出现低热、盗汗、消瘦等全身症状,骨关节处有红肿热痛,功能障碍等。
治疗原则:
早期诊断,增加全身抵抗力,消除局部病灶。缩短疗程,减少残疾,防止并发症。
流行病学:
1.发病率55/10万,570万患者,每年32万人死于结核。
3.骨关节结核好发于儿童及青少年,30岁以下的病人占80%以上。
4.骨关节结核以脊柱结核最多见,约占40~50%。
严重性:
未及时治疗,可引起骨关节功能障碍甚至瘫痪,影响生活质量。
是否医保:
是
重要提醒:
规范抗结核治疗,营养支持,减少残疾发生率。
病因
病因:
由于结核杆菌通过血液传播达到骨关节中,在局部进行繁殖,从而出现局部的脓肿,对骨关节进行破坏,患者会出现消瘦、盗汗、乏力等一些结核中毒症状。最好发部位是脊柱,其次是髋、膝、足、肘、手等。
症状
典型症状:
1.功能障碍:患者的关节功能障碍较疼痛出现早。各关节常被迫处于强迫体位:如肘关节半屈曲位、髋关节屈曲位。颈椎结核常出现两手托下颌,胸椎或腰椎结核者可致弯腰困难,拾物试验阳性。
2.肿胀:早期无明显表现;随病程进展,颈部、背部、腰三角、髂窝和腿根部等可出现冷脓肿。椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表,出现皮肤潮红,皮温增高,甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多出现低热,局部疼痛加重。
3.疼痛:早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重有压痛,疼痛可放散至其他部位;待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根,如腰椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重。
4.畸形:随着病变发展,骨关节和脊椎骨质破坏,关节活动进一步受限而出现畸形,脊柱结核多出现成角后凸畸形,患肢出现病理性脱臼或肢体短缩等。
并发症:
1.周围脓肿或流注性脓肿。
2.窦道,合并混合感染。
3.内脏淀粉变性、肝肾功能衰竭、贫血等。
4.病理性脱位、半脱位,病理性骨折。
5.关节畸形、强直。
6.肢体缩短:儿童骨骺受侵袭所致。
7.瘫痪:脊髓受压所致。
诊断
诊断依据:
1.临床表现:全身症状包括低热、盗汗、消瘦、骨关节处有红肿热痛表现。
2.病史:既往结核史、家族结核史、结核病人接触史。
3.影像学的表现:X线平片、CT、磁共振等出现相关阳性表现。
4.实验室检查:5岁以下儿童结核菌素阳性、痰培养结核杆菌的检出、血沉加快。血清结核菌素纯蛋白衍生物或结核菌素试验阳性。
5、脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养,血清结核菌素纯蛋白衍生物特异性抗体IgG、结核杆菌DNA阳性有助于诊断。
相关检查:
影像学检查:
1.X线检查:患肢可有骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀表现,还可合并感染和机化。
2.CT检查:骨质破坏多发,可形成冷脓肿,部分脓肿边缘增强后见环行强化;软组织内可见钙化或死骨。
3.磁共振检查:可表现为椎体骨质破坏,椎间隙破坏,可见椎旁及硬膜外脓肿,增强后脓肿壁呈环行强化,后纵韧带线样强化。
实验室检查:
1.血常规:正常或轻度贫血,多发病灶或长期合并继发感染者,可出现严重贫血。白细胞计数可正常或增高,混合感染者白细胞明显增加。
2.血沉:活动期血沉加速,也可正常。病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常,对随诊有意义,但特异性较差。
3.结核菌素试验:对15岁以下儿童早期诊断有临床意义。由阴性转阳者,提示最近新发感染。
也可表现为假阴性。
4.病理组织检查:在滑膜、囊样病灶处取活体组织,进行结核杆菌培养,聚合酶链反应检测所需时间较短,阳性率高。
鉴别:
1.类风湿关节炎:本病常累及手足小关节,关节受累对称多发,无寒性脓肿或窦道,血清类风湿因子常呈阳性。
2.化脓性关节炎:急性期全身症状很严重,关节穿刺液培养较易诊断。
3.化脓性椎间盘炎:化脓性椎间盘炎临床上可有腰痛、发热、白细胞升高等感染的表现,发病较急,CT上较早出现椎间隙狭窄,骨破坏周围可见硬化,X线平片可见化脓性病变的硬化及吸收,脓肿多局限于椎体两侧,钙化较少。
4.脊柱转移瘤:脊柱转移瘤多见于老年人,一般有原发病灶,病变椎体破坏常呈跳跃性,附件多受累,椎间隙基本正常,椎旁无脓肿、死骨形成,病椎旁软组织肿块较局限。测量多个CT值,结核干酪样钙化CT值高于残留骨片和死骨,较难鉴别。
治疗
治疗方针:
早期诊断、早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力,消除局部病灶。缩短疗程,减少残疾,防止并发症,争取早日康复。全身疗法与局部疗法相结合,非手术疗法与手术疗法相结合。
日常护理:
1.心理疏导:了解患者的思想及生活情况,消除患者对kaiyun全站网页版登陆的恐惧心理和悲观情绪,耐心解释用药目的,使患者能够积极配合治疗。
2.活动指导
(1)根据患者情况决定活动量,适当进行户外活动,烦躁不安的患者要加强防护措施,防止意外发生。
(2)充分休息,保持肢体功能位,进行肢体康复训练,降低致残率;定时翻身、侧卧、拍背、吸痰,口腔清洁,防止褥疮。
(3)进食困难者注意补液,维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量,及时给予适当调整。
环境病室光线柔和,减少噪音,避免强光刺激,病室通风,保持室内空气新鲜。
对症治疗:
1.高热:物理降温为主,药物降温为辅,控制体温至正常。
2.呼吸道阻塞缺氧:吸痰、给氧。
3.呼吸衰竭:气管切开、气管插管。
4.支持治疗、营养治疗:纠正水电解质紊乱,营养支持,重者亦可行肠外或肠内营养疗法。
药物治疗:
常用抗结核药:异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及吡嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生,通常联合应用3种或4种药物。需要遵循早期、规律、联合、全程治疗原则,一般应用药一年以上。
手术治疗:
1.病灶清除术:
适应证:骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成,窦道流脓经久不愈者。
注意事项:术前要应用抗结核药物2~4周。
2.关节融合术:
适应证:全关节结核破坏严重者形成骨性强直愈合、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳者。这种手术常用于成人的全关节结核。
注意事项:评估手术风险,术前应用抗结核药2~4周。
3.关节切除术关节切除术及截骨术:
适应证:关节严重破坏者,常用于肘关节,可保留屈伸功能。
手术禁忌证:
1、有其他脏器结核性病变尚处于活动期者。
2、有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。
3、合并有其他重要kaiyun全站网页版登陆难以耐受手术者。
术后护理:
监测生命体征,观察呼吸有无困难缺氧,鼓励病人有效咳嗽排痰,雾化,可适当翻身拍背。应用有效抗生素。长期固定的病人指导其锻炼,协助瘫痪病人锻炼,按摩肌肉、关节。
其他治疗:
1.局部制动:包括牵引疗法、夹板或石膏绷带制动,使肢体位置保持在功能位。制动可减少病区活动,免除负重,缓解疼痛,有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。
2.脓肿处理:较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓2种方式。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。
预后情况:
1、经过积极正确的治疗,大多数骨关节结核病人预后良好。单纯脊柱结核的治愈率达95%,合并截瘫的治愈率达80%~90%。
2、若迁延不愈,可表现为病变复发、窦道形成、关节脊柱畸形及晚发截瘫。
饮食
饮食建议:
1.进食高蛋白、高营养、易消化的食物,以增强机体抵抗力,改善全身状况。
2.保证足够热量摄入,按患者热量需要制定饮食计划,补充维生素和无机盐。必要时给予营养支持疗法。
3.注意食物的调配,增加患者食欲。
饮食禁忌:
避免食用辛辣刺激、生痰食物。
预防
预防:
1、积极治疗肺结核、肠结核等原发结核病灶。
2、适龄接种卡介苗,以预防本病发生。
3、增强自身抵抗力。
4、隔离传染人群。
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