摘要：37岁张某因咳嗽咳痰半月余，发热2天至我院门诊就诊，门诊拟发热咳嗽查因“（肺部结节？）收入院，入院后完善一系列相关检查，住院期间主要治疗措施包括退热、止咳化痰并加以中药等对症治疗为主。经治疗后，患者症状好转出院，一月内门诊随访。

【基本信息】女、37岁

【kaiyun全站网页版登陆类型】肺部结节

【就诊医院】泰州市中医院

【就诊时间】2022年2月

【治疗方案】布洛芬片+氨溴特罗口服液+乙酰半胱氨酸+富马酸酮替芬片+咽痒合剂+柴半止咳汤临证加减

【治疗周期】住院7天，一个月内门诊随访

【治疗效果】患者无发热，无明显咳嗽咳痰，无咽痛咽干，无头晕头痛，无恶寒汗出等不适

一、初次面诊

3天前张某初次到我院门诊就诊时自述，半月余前出现咳嗽咳痰，痰黄黏稠，咽痛咽痒，偶有头晕头痛，无呼吸困难等不适，曾至社区医院就诊，予“克林霉素”抗感染治疗后症状好转。期间上症反复，2天前出现发热，体温最高38.5℃，咽痛咽痒，头晕头痛，恶寒汗出，自行服用“罗红霉素”后症状未见好转。急查胸部CT：右肺上叶、右肺中叶胸膜下微小结节（见图一）。建议患者住院完善相关检查，系统治疗，患者表示理解并且同意住院，由门诊拟＂肺部结节”收入院治疗。

图一

二、治疗经过

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数8.3*109L、中性粒细胞百分比78.1%↑，中性粒细胞绝对值6.49*109/L↑；快速C反应蛋白11.6mg/L↑、超敏C反应蛋白〉5.0mg/L↑；降钙素原0.057ng/mL↑；电解质：钾3.30mmol/L↓；尿常规、粪便常规、血气分析、肝功能、肾功能、心肌酶全套、肌钙蛋白I、凝血功能、血脂七项、葡萄糖、D－二聚体、感染四项、甲功五项、糖化血红蛋白未见明显异常。入院后以止咳化痰、退热及中医综合治疗为主。予布洛芬片退热，氨溴特罗口服液、乙酰半胱氨酸、富马酸酮替芬片、咽痒合剂止咳化痰，辅以中药综合治疗，本患者中医辨证为肺热证，结合患者经历，考虑患者外感发热，是正邪相争的表现，方用柴半止咳汤临证加减，柴胡解经邪，黄芩清腑热，半夏、生姜有化痰、消饮、去水的作用，人参、甘草、大枣，在外感热病中，起到补正气的作用，经治疗，患者病情退热，咳嗽咳痰好转，无头晕头痛等不适症状。经治疗后，患者上述症状明显好转，要求出院。

三、治疗效果

患者入院后积极配合主管开云电子平台的治疗，及时沟通病情，按医嘱服用药物，经治疗后，患者无发热，无咽痛咽痒，无明显咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无呼吸困难，无恶寒汗出，无神疲乏力，无恶心呕吐等不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。复查胸部CT结果提示：未见明显异常（如图二）。患者病情好转，要求出院。经请示上级医师后同意办理出院，同意办理出院。

图二

四、注意事项

经门诊规律治疗后张某无发热，无咽痛咽痒，无明显咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无呼吸困难，无恶寒汗出，无神疲乏力，无恶心呕吐等不适，出院后需注意以下几点：

1、普通饮食，畅情志，避风寒，勿劳累。香烟中含有多种有害物质，能对身体造成严重伤害，应避免主动或被动吸烟，减少烟草对病情的不良影响。

2、建议3至6个月后复查胸部CT，检查肺部结节情况。

3、出院后重点关注发热、咳嗽咳痰症状，监测的核心指标，如有不适，请随时至我科门诊就诊。若未有不适，也要在一个月内回门诊复诊。

4、出院带药：官马酸酮替芬片、柴半止咳汤。

五、个人感悟

1.肺部结节是指人体肺实质内单发或多发的一种类圆形节影，根据直径大小可分为小结节和微小结节，临床中最常见的就是1厘米左右的结节。结节按其性质主要可分为两种：良性结合和恶性肿瘤。凡不是恶性肿瘤的都属于良性结节，恶性肿瘤一般以肺癌为主。

2.肺部结节通过我们平时的体检就可以检出。通过低剂量螺旋C筛查项目，对肺部小结节的检出率相较于传统的胸部X线检查，检出率会明显增加。

3.在肺部小结节的治疗过程中，对于良性的患者需要给予一定药物治疗以及监测观察，而对于恶性的患者则需要进行手术干预。手术的类型包括胸腔镜手术、开胸手术等。