中枢神经系统结核病

中枢神经系统结核病(tuberculosis)临床上分为三类：脑膜炎、颅内结核瘤 和脊椎结核性蛛网膜炎(spinal tuberculous arachnoiditis)。

结核性脑膜炎的临床经过包括三个阶段

前驱期(prodromal phase)持续2~3周，特点是隐匿起病的全身乏力、无精打采(lassitude)、头痛、低热 和 性格改变(personality change)。

脑膜炎期：具有显著的神经kaiyun全站网页版登陆特点(例如假性脑膜炎、迁延的头痛、呕吐、嗜睡(lethargy)、意识错乱、和、各种不同程度的颅神经体征 和 长传导束体征)

麻痹期(paralytic phase)：在此期，kaiyun全站网页版登陆进展迅速，意识错乱(confusion)转变成了木僵(stupor) 和昏迷、癫痫发作、且经常出现轻偏瘫(hemiparesis)。

结核性脑膜炎的分类

此类患者主要是根据临床表现、精神状态 和 局灶性的神经损害体征而分类：

I期：神志清楚，无局灶性神经损害体征 或 脑积水的证据。

II期：表现为嗜睡，意识错乱;可以有轻微的局灶性体征，例如颅神经麻痹 或 轻偏瘫(hemiparesis)。

III期：病变进展，表现为谵妄(delirium)、木僵、昏迷、多个颅神经麻痹 和/或 严重的偏瘫(dense hemiplegia)。

结核瘤(tuberculomas)指的是聚成一团的干酪样的病灶(conglomerate caseous foci)，位于脑实质内，本质上是指处于较深位置的、源自于近期 或 远期的杆菌血症后形成的结节病灶。

诊断

中枢神经系统结核的诊断较为困难。然而，早期诊断具有极高的重要性(paramout importance)，因为临床预后极大的依赖于确诊时所处的时期。

脑脊液标本的检查对早期诊断结核性脑膜炎至关重要。通常，脑脊液化验(formula)显示蛋白升高 、糖水平的降低 以及脑脊液单核细胞增多(pleocytosis)。

脑脊液发现抗酸杆菌(acid-fast bacilli，AFB)仍然是早期获得诊断的最迅速最有效的方法。我们建议在不同日期至少做三次脑脊液化验，但是一定要明白，经验性的治疗应该尽早开始，不可以被耽误。

无论何时，只要有可能，脑脊液标本都应该进行核酸检测，尤其是当临床高度怀疑结核，但抗酸杆菌染色却为阴性的时候。

和CT相比，MRI在界定基底节、中脑、脑干、以及、评估各种形式的脊髓结核时更有优势。

治疗

当临床表现高度怀疑中枢神经系统结核的时候，我们建议立即开始抗结核治疗(antituberculous)，不应该延迟治疗以等待获得感染的证据( Grade 1B)。

建议使用美英结核学会的指南，给以两个月的集中四药联合治疗。那些未知 或 怀疑是难治性菌株的患者，倾向于使用如下四种药物：异烟肼(isoniazid)、利福平(rifampin)、吡嗪酰胺(pyrazinamide)和乙胺丁醇(ethambutol)。

通常，集中强化治疗之后需要延长治疗7~10个月，依据临床表现 和 分离出来菌株的药物敏感性。通常条件下都敏感的药物方案包括 异烟肼 和 利福平，每日1次 或 每周5次。

那些已知 或 怀疑是异烟肼抵抗菌株的患者，有理由增加利福平的剂量，并增加氟喹诺酮(Fluoroquinolones，包括 左氧氟沙星levofloxacin 和 莫西沙星moxifloxacin ) 和 /或 注射用的氨基糖甙类抗生素到初始的治疗方案中。另外，考虑到kaiyun全站网页版登陆的严重性、临床反应率 和 患者的免疫状态，可以建议将治疗周期延长到18~24个周期。

我们建议对确诊为结核性脑膜炎的所有儿童和成人辅助使用糖皮质激素治疗 (Grade 1A)：

地塞米松：25Kg的儿童和成人0.3~0.4mg/kg/日共两周;继而在第3周0.2mg/kg/日;第4周0.1mg/kg/日，继而一周内4mg/日;继而每周减去1mg直到停药，总的持续时间大约8周。

强的松：儿童2~4mg/Kg/日，青少年 和 成人60mg/日，先用两周，继而在后面的6周内逐渐减药到停药(例如每周减去10mg)，总得持续时间大约8周。

有中枢神经系统结核的HIV感染患者，在还没有接受抗病毒治疗之前，我们建议推迟抗病毒治疗到开始抗结核治疗8周以后，而不管CD4计数是多少 (Grade 1B)。

中枢神经系统结核患者中 免疫重建炎性综合症(immune reconstitution inflammatory syndrome) 的发展可能会导致 严重或致死性 的神经系统并发症。