（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者6天前无明显诱因下出现胸闷、胸痛症状、伴有气短、夜间不能平卧，基于患者相关症状及相关检查结果，可临床诊断为急性冠脉综合征；左心衰竭；高血压。患者确诊后，根据患者目前的病情，建议患者进行药物治疗，由于患者平时规律服用降压药，并且降压效果良好，嘱其继续服用降压药。

【基本信息】男性、65岁

【kaiyun全站网页版登陆类型】高血压、心衰

【就诊医院】佳木斯大学附属第一医院

【就诊时间】2021年7月21日

【治疗方案】药物治疗（冻干重组人脑利钠肽）

【治疗周期】5天，长期随访

【治疗效果】查体提示生命体征平稳，体温36.8℃，血压115/82mmHg

一、初次面诊

那天，住院部格外的忙碌，我很早来到了科室，穿上工作服，正坐在开云电子平台办公室吃着美味的早餐，只见走廊上传来夜班护士的声音“开云电子平台，昨晚急诊那边有收住院病人”。

我连忙打开电脑，阅览患者的病例，得知患者今年65岁，6天前无明显诱因下出现胸闷、胸痛症状、伴有气短、夜间不能平卧，自行服用银杏叶片、速效救心丸(具体剂量不详)，自觉症状有所好转，故未就医，6天内上述症状反复发作，但服药后可自行缓解，昨夜无明显诱因再次出现呼吸困难症状，自觉较前加重，不伴有胸闷、胸痛、恶心呕吐，腹痛等症状。为进一步明确诊断及系统治疗故来我院急诊就诊，经急诊检查后以“急性前壁心肌梗死”收入我科。

于是走到患者面前，对既往史进行了询问，得知患者有高血压病史7年，最高血200/100mmHg，平时服用降压药不详，!10年前行膀胱扩大术，2年前行脊椎手术(术式不详)，无糖尿病，无肝炎、肺结核等传染病，有吸烟史20年，每天10支，1月前戒烟，无饮酒史。

二、治疗经过

患者入院后，除了对患者进行了既往史的询问，还给患者进行了查体，查体得BP145/95mmHg，呼吸急促，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓正常，无助间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，闻及粗湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率84次分，节律齐，心音低吨，无杂音、腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，四肢正常，关节正常，双下肢无浮肿。

为进一步诊治，还给患者进行了心电图、心脏彩超等相关辅助检查，心电图示:V1-V6病理性Q波，V1-V5:ST段抬高。肌红蛋白225.79ng/L,正常值为20-80ng/mL，BNP25000pg/mL，正常值为0-100pg/mL，D-二聚体866.78ng/L。心脏彩超示节段性室壁运动异常，心功能减低。

基于患者相关症状及相关检查结果，可临床诊断为1、急性冠脉综合征；2、左心衰竭；3、高血压。患者确诊后，根据患者目前的病情，建议患者进行药物治疗，具体药物为冻干重组人脑利钠肽，以抗心衰、抗血栓、改善血液循环等治疗。由于患者平时规律服用降压药，并且降压效果良好，嘱其继续服用降压药。

三、治疗效果

患者入院后，结合辅助检查结果给予药物治疗后，患者生命体征平稳，胸闷、胸痛、气短、呼吸困难症状消失。

出院时，患者精神尚可，无发热、畏寒、头晕等不适，自述烦躁不安等症状得到缓解，查体提示生命体征平稳，体温36.8℃，血压115/82mmHg，对答切利，意识清楚，予以住院第5天给予出院，出院时患者精神良好，无呼吸困难、呼吸困难症状。

四、注意事项

1、患者应定期检测血压变化，注意测量血压前休息5分钟，避免情绪激动、劳累、吸烟、喝茶、饮酒等。测量时采取平卧位或坐位，上肢、心脏和血压计保持同一水平。每次测量两遍，取平均值。每周测2~3天。

2、注意营养均衡，避免吃辛辣、刺激性食物。饮食上应以清淡、易消化、低盐低脂食物为主，平时可多吃新鲜水果、蔬菜。

3、保持情绪稳定，避免紧张、易怒、情绪不稳等情绪波动造成血压突升。

4、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在开云电子平台指导下及根据病情加予调整，防止血压反跳。

五、个人感悟

心力衰竭简称心衰，是各种心脏kaiyun全站网页版登陆的严重和终末阶段，其在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管病，而高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。

左心衰发生后，患者常表现劳动时心慌气短，继而静坐时也感到心慌气短，并常在夜间因气憋而醒。严重时不能平卧，气喘，咳嗽，就像此次就诊的患者，于6天前无明显诱因下出现胸闷、胸痛症状、伴有气短、夜间不能平卧，自行服用银杏叶片、速效救心丸，自觉症状好转未就医，直至出现呼吸困难，才感觉病情的严重性，进行就诊。好在患者配合治疗，才未造成大患，顺利出院。

左心衰竭后由于左心房的血液不能顺利地进入左心室，肺静脉血液回流入右心房受阻，导致肺循环障碍，肺动脉高压，而影响右心功能，发生右心衰竭，临床上患者常表现颈静脉怒张，肝脏肿大、下肢浮肿等。心衰若抢救不及时，常常造成死亡，因此若出现身体不适一定要及时到医院就诊，以免延误最佳治疗时机。