摘要：本例患者为53岁男性，1个月前出现无明显诱因头晕不适，伴心悸，近期症状加重，遂来我院就诊。经体格检查、心脏彩超检查等方式，确诊为高血压、二尖瓣反流。入院后，通过5天的药物治疗，患者反复头晕、心悸的情况明显缓解，血压控制相对稳定，患者好转后予以出院。

【基本信息】男、53岁

【kaiyun全站网页版登陆类型】高血压、二尖瓣反流

【就诊医院】阜新市中心医院

【就诊时间】2022年1月

【治疗方案】硝苯地平控释片降血压+氨苄西林胶囊杀灭细菌+培哚普利吲达帕胺片改善心功能+琥珀酸美托洛尔缓释片缓解心悸+三磷酸腺苷二钠片改善心肌细胞代谢

【治疗周期】住院治疗5天，1个月后复查

【治疗效果】患者反复头晕、心悸的情况明显缓解，血压控制相对稳定，身体恢复良好

一、初次面诊

2022年1月，我接待了一位53岁的男性患者，患者脸色偏白，精神状态较差。通过和患者沟通了解到，患者曾在1个月前的夜间出现无明显诱因的头晕不适，呈非天旋地转型，与体位改变无关，伴心悸，无头痛、恶心、呕吐等症状，也无意识不清、视物模糊，无四肢抽搐等情况。近期头晕、心悸症状明显加重，休息后并未缓解，遂来我院就诊。经心音听诊，闻及心尖部第一心音减弱，心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，且向左腋下及左肩胛下角传导，初步以心脏瓣膜病收入院。患者自述有高血压病史，也有长期吸烟、喝酒的习惯，这些也在一定程度上导致心脏瓣膜病的发作。

二、治疗经过

患者比较担忧自己的病情，我安慰患者，只要积极配合治疗，情况肯定会有所好转的。为了进一步加深诊断，我安排患者进行了相关检查。经颅脑CT检查，未发现圆形或卵圆形的出血病灶，且患者并未出现头痛、恶心、呕吐的症状，遂排除脑出血。经实验室检查血培养，呈阴性，遂排除感染性心内膜炎。经心脏彩色多普勒3项组合检查，发现主动脉及主肺动脉内径正常，房室间隔未见明显缺损，室间隔稍增厚，左室壁运动欠协调，可见二尖瓣轻度反流，确诊为二尖瓣反流。

图一、心脏彩色多普勒3项组合检查结果

在患者住院期间，针对高血压给予患者硝苯地平缓释片降血压，并且抑制心肌收缩，降低心肌的代谢；针对二尖瓣反流给予培哚普利吲达帕胺片，改善患者心功能，减少回心血量；给予琥珀酸美托洛尔缓释片减慢心率，抑制心肌的收缩力；给予三磷酸腺苷二钠片，防止心肌萎缩，改善心肌的细胞代谢，还给予氨苄西林胶囊，阻止细菌细胞壁合成，杀灭细菌，预防感染性心内膜炎。患者服用药物第一天心悸和头晕的症状有所缓解，第三天身体有明显的好转，再使用药物的第五天后，心悸和头晕的症状消失。因患者有长期吸烟、喝酒的习惯，叮嘱患者尽量戒除烟酒，特别是用药期间不可吸烟、喝酒，避免食用辛辣刺激的食物。

三、治疗效果

经过五天的治疗，患者最明显的变化就是心悸的症状消失，反复头晕的情况明显缓解。再次进行体格检查，各项指标基本恢复正常，应患者要求，在住院治疗五天后办理了出院手续并回家休养。因二尖瓣反流容易反复，我叮嘱患者日常护理不可忽视，嘱咐患者回家遵医嘱按时吃药，不可随意调整用量、擅自停药，并在出院后一个月进行复查。复查时患者的各项检查指标正常，患者自述暂未出现心悸、反复头晕的情况，身体恢复良好。

四、注意事项

二尖瓣反流容易反复，患者的日常护理尤为关键，在患者出院前，我专门为其书写了一些注意事项。

1、患者回家需遵医嘱按时服药，同时注意观察自身的病情变化，一旦身体再次出现头晕、心悸、胸痛的情况就需要及时来院就诊，不可拖延时间。

2、在用药期间避免食用辛辣刺激的食物，要注意低油、低脂、低盐，可以多吃新鲜的水果、蔬菜，注意营养均衡，同时戒除烟酒。

3、建议患者注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。可以适当运动，增强身体的免疫力和抵抗力。

五、个人感悟

本例患者在出现反复头晕、心悸的情况时，并未引起重视，同时患者伴有长期的高血压，患者也并未遵医嘱及时使用药物降压，也在一定程度上导致病情的加重，这种做法是不可取的。

患者通过这次治疗也明白自己的错误，在回家休养期间，按照开云电子平台的要求进行复查。一旦出现胸痛、头晕、心悸的情况，会及时到医院检查治疗，并且定时定量使用药物。