（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者一天前突然出现头晕、左侧面部麻木等症状，完善颅脑核磁共振，结果提示双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁存在陈旧脑梗死病灶，延髓多发脑梗死。于是给予了阿司匹林血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、改善患者循环等对症治疗。

【基本信息】男性、60岁

【kaiyun全站网页版登陆类型】脑梗

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2020年7月

【治疗方案】采取阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片脂稳定斑块、改善循环、降压等治疗

【治疗周期】住院8天，不适复诊

【治疗效果】患者头晕、左侧面部麻木等不适症状明显改善。

一、初次面诊

脑梗死的症状表现多种多样，患者会出现头晕、言语不利以及面部麻木等多种症状，而这些症状又不是很典型，因此需要完善一些相关检查才可以确定患者是不是脑梗死。

有一位60岁的患者，一天前突然出现头晕、左侧面部麻木的症状，患者来到我院就诊时，神志清楚，回答问题时条理清晰，对答也是很清楚的。基于这一情况，我给患者做了一些相关的体格检查，没有发现口角歪斜、肌力异常等情况，体格检查所得出的结果都挺正常的。

于是我怀疑患者是不是脑部神经或血管的问题，因此又给患者开了一个颅脑核磁共振，结果提示双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁存在陈旧脑梗死病灶，延髓多发脑梗死(延髓偏左侧急性或亚急性脑梗死)。

二、治疗经过

患者入院后，首先完善一下患者的既往史，患者表示自己二十年前诊断出来了高血压，血压最高190/120mmHg，一直吃着“厄贝沙坦片”但是并没有每天量血压。所以我给患者量了一下血压，发现患者血压为152/100 mmHg，这属于高血压了，所以给予了患者氨氯地平合并厄贝沙坦片药物处理，嘱咐患者每天定期监测血压。

患者在门诊的时候已经做了核磁共振，核磁共振结果提示患者双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁存在陈旧脑梗死病灶，延髓多发脑梗死(延髓偏左侧急性或亚急性脑梗死)。结合门诊体格检查未发现患者存在异常体征的情况，考虑患者突发头晕以及面部麻木是因为急性脑梗以及高血压导致的。

此外，还完善了一些检查，比如血脂、肝肾功能、心电图、心脏彩超等入院常规检查，发现患者血脂存在偏高情况，心脏彩超提示二尖瓣轻度关闭不全，其余检查未见明显异常。

针对这一情况，除了之前给予了降血压药物降低患者高血压情况以外，还给予了阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、改善患者循环等对症治疗。经过五天的护理，患者头晕症状没有再次出现，面部麻木症状消失，患者表示想要出院，评估患者情况，当前患者无不适，依从性也不错，出院后继续遵医嘱服药以及定期复诊。

三、治疗效果

患者入院后，完善相关检查，最终诊断为高血压、急性脑梗死，基于这一情况，给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、降压等治疗。现经过治疗后，患者头晕、左侧面部麻木等不适症状明显改善。

住院期间患者一般情况可，无明显药物副作用及不良反应，精神、食欲、睡眠尚可。出院时查体提示生命体征平稳，查体提示肌力正常，感觉正常，无特殊不适。

四、注意事项

1、饮食建议：保持清淡饮食，少吃多油脂的食物，少吃辛辣刺激的食物等。

2、随访建议:定期在心内科复诊，定期复查血脂情况、心脏以及完善脑部CT或MRI检查。当患者再次出现不适时最好及时就医。

3、生活习惯建议：注意休息，放松心情，适当活动、避免剧烈，避免突然的体位改变，避免劳累、洗热水澡、泡澡、大汗、过饥过饱、大便干燥、感冒、焦虑、情绪波动等诱因，保持心情愉快，终身戒烟戒酒。

4、患者使用阿司匹林片抗血小板凝聚药物时如果出现出血情况，比如瘀斑瘀点等，牙龈出血等，需要及时告知主管开云电子平台。

五、个人感悟

本病例患者在出现头晕、左侧面部麻木的症状后，来到了我院就诊，我给患者做了一些体格检查没有发现明显的异常，颅脑核磁共振，结果提示双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁存在陈旧脑梗死病灶，延髓多发脑梗死(延髓偏左侧急性或亚急性脑梗死)。

因此明确诊断为脑梗死。此外，患者表示自己存在高血压情况二十多年，而入院时血压为152/100 mmHg，因此给予了两种药物联合降血压治疗。此外，给予了抗血小板药物、降血脂药物对症处理。患者不适症状消失，出院时状态还不错。

现在生活质量越来越好，很多人吃的也很丰盛，因此患慢性病的人越来越多，而如果高脂血症以及高血压等慢性病得不到及时治疗，则可能会因为各种原因逐渐发展为脑梗死或者脑卒中等，本文患者便是出现了脑梗死。基于这一情况，在早期药物治疗所取得的效果还是不错的。如果是后期，则患者可能要采取介入手术等对症处理，因此，早发现、早治疗。