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摘要：患者男、72岁，因20年前出现无明显诱因的胸痛，在近一周加重入院，结合患者体征及相关检查确诊为不稳定性心绞痛，取得患者知情同意书后，在全麻下行冠状动脉旁路移植术＋二尖瓣膜置换术，术后患者生命体征平稳，活动能力较前增强，活动后无胸闷、胸痛等不适症状。

【基本信息】男、72岁

【kaiyun全站网页版登陆类型】不稳定型心绞痛

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】冠状动脉旁路移植术+二尖瓣生物瓣膜置换术+药物治疗（阿司匹林、美托洛尔、华法林、氯化钾缓释片等）

【治疗周期】24天

【治疗效果】患者病情稳定，活动能力较前增强，活动后无不适，心脏听诊无杂音

一、初次面诊

患者老年男性，20年前出现了无明显诱因的胸痛，伴肩背部放射痛，总是在夜晚发作，疼痛呈持续性，没有出现心慌、胸闷、憋气的症状，在当地医院就诊后，开云电子平台给开了消心痛治疗，症状缓解后患者没有服药，近半年患者再次出现胸闷、憋喘，持续一个小时左右会缓解，患者症状在最近一周病情加重，在当地医院就诊，造影结果提示冠脉左主干钙化，前降支中度弥漫性90%的狭窄，双侧颈总动脉狭窄，左颈动脉未见血流信号，考虑闭塞，动态心电图提示偶发性早搏等异常，为求进一步治疗来我院就诊，我以冠心病收入我科。患者高血压病史20余年，收缩压最高190mmHg，没有规律服药，一年前做过下肢静脉曲张术。我对患者进行了查体，患者血压152/79mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿啰音，心率85次/分，心律规整，心脏听诊区收缩期杂音。

二、治疗经过

患者入院后完善了相关检查及化验，超声心动图及胸部的DR正位片如下图所示：

在和患者交流中，得知患者无传染病史、手术史、过敏史等。考虑到患者既往无手术史，于是，在手术开始前评估了患者对此次治疗的心理反应及知晓率，并详细告知患者手术相关知识，以减轻患者对手术的恐惧、害怕心理，经过沟通，患者及家属的心态较好。在做好一切术前准备后，开始对患者进行手术，在全麻下行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣生物膜置换术，手术过程顺利，患者在术中未出现不适。术后安返病房，患者患者生命体重平稳，未出现恶心、呕吐等麻醉后的异常情况，术后几日也没出现伤口感染等情况。术后给予药物治疗，控制病情，使用了阿司匹林抗血小板、美托洛尔控制心率、华法林抗凝、氯化钾缓释片利尿等。

三、治疗效果

患者术后生命体征平稳，我叮嘱患者卧床休息，让其家属密切观察患者病情，若出现胸痛不适症状要及时告诉医护人员，注意伤口的护理，若伤口出现出血或渗液要及时处理，避免伤口出现感染，现患者病情稳定，活动能力较前增强，活动后无胸闷、胸痛等不适症状，体温正常，饮食睡眠可以，大、小便正常。我对患者查体患者血压123/79mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿啰音，心率85次/分，心律规整，心脏听诊区无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。胸部伤口愈合。叮嘱患者出院后1、3、6、12月后复查，出现不适及时随诊。

四、注意事项

1、我叮嘱患者术后充分休息，避免过早期扩胸运动，更不能提重物，同时要避免伤口的感染，4-5天后到当地医院换药，若伤口有渗液、红肿的异常情况，要及时去医院处理。

2、患者术后一定注重饮食和活动，这是术后病人正常康复的非常关键问题。饮食要清淡，多食易消化、有营养的食物，低盐低脂，避免酗酒、吸烟，加重心脏的负担。

3、患者要避免劳累及受凉，适量活动量力而行，不能和正常人比体力，心脏会受不了。

4、我叮嘱患者出院后近期继续服用药物，服用阿司匹林时观察自己皮肤及黏膜有无出血；教会患者监测心率，服用美托洛尔心率小于60次要按医嘱减量或停药；服用氯化钾缓释片两周后停药；服用呋塞米两周后停药；服用华法林抗凝治疗半年后根据血凝监测指标调节用量，睡前服用，出院第1个月后复查PT（凝血酶原时间测定），每4-5天复查PT，出院第2个月每7-10天复查PT，出院第3个月每2周复查PT。

五、个人感悟

二尖瓣术后要积极和医护配合，二尖瓣置换术后，主要看置换瓣为生物瓣还是机械。其中，重中之重的问题即华法林服用。如果机械瓣，患者要终生服用；如果是生物瓣，到医院复诊后在开云电子平台的指导下服用半年停药。患者服用华法林后，需要定期监测凝血常规，因该药不能吃多，也不能吃少。一定要及时复查凝血常规，避免华法林过量。服用华法林的同时，还需要避免服用富含维生素K1食物，包括各种绿叶食物、动物肝脏以及药物，会产生比较大的影响。