郑州同济医院介绍停经_腹痛_阴道流血不一定是异位妊娠?若干年前，我一直坚信妇产科值夜班时间多了，一个晚上不遇见几个输卵管妊娠，都觉得不太对劲儿。某天晚上，急诊送来一个阴道流血的中年妇女，“大夫我下面流血好几天了，特别多。”询问病史后：停经53天，不规则阴道流血12日，轻微下腹痛2日。急诊行尿HCG，结果示阳性。我心想:又是宫外孕!正当我做好接下来两个小时和输卵管做斗争的准备，无意间看到了患者的妇科超声检查报告：“宫腔内蜂窝状结构”。不是异位妊娠!我为自己的粗心大意感到自责，差一点酿成错误。
相信不少人都存在和我一样的思维定式，看到尿妊娠阳性，停经、腹痛、阴道流血，就觉得自己要成为挽救异位妊娠患者于失血性休克的魔爪的超人了。事实上，拥有魔爪的不仅有异位妊娠，有时候也会有妊娠滋养细胞kaiyun全站网页版登陆来挑战看走眼的超人。妊娠滋养细胞kaiyun全站网页版登陆(GTD)是一组来源于胎盘细胞的kaiyun全站网页版登陆。从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠;欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
分类
GTD在组织学上可根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：
(1)妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)，包括绒癌、PSTT和ETT。
(2)葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎;
(3)非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
(4)异常(非葡萄胎)绒毛病变。虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
诊断
葡萄胎患者常见的症状是阴道流血，通常在妊娠6-16周左右出现。由于妊娠早期超声检查及精确的hCG检查的普遍应用，在提示可能是葡萄胎的临床特征如子宫大于停经周数、子痫前期、呕吐、贫血及卵巢黄素化囊肿等出现之前，大多数葡萄胎病例多已得以发现[1]。超声检查结果和过度升高的hCG常常是得出疑似葡萄胎诊断的两项重要手段，完全性葡萄胎的特征性超声表现为伴随异常肿物的子宫增大(即落雪征)，因绒毛膜水肿导致小囊出现，进而形成囊泡。部分性葡萄胎超声下可见：胎盘内的局灶性囊性腔隙，沿长轴生长的妊娠囊或空囊和(或)胎儿异常或胎儿死亡。
葡萄胎后GTN一般通过hCG监测来诊断。
(1)hCG水平至少3周连续4次测定呈平台(±10%以内)。
(2)hCG水平至少2周连续3次测定上升(≥10%)。
(3)hCG水平在葡萄胎清宫后6个月仍未正常。
妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现多样，与前次妊娠、kaiyun全站网页版登陆类型和程度有关。葡萄胎后GTN，包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，可表现为葡萄胎妊娠初始治疗后不规则阴道流血、子宫不规则增大及双侧卵巢增大。对于此类患者的诊断，需要完善全面地影像学检查以明确转移灶，同时细化病史采集，综合评估明确分期及预后估分，以指导后续治疗方案。
治疗
葡萄胎的初始治疗比较好选择吸宫和刮宫术，且要在超声监测下进行，以减少子宫穿孔风险。Rh阴性血型患者，需要在吸宫时给予抗D免疫球蛋白。为减少大出血发生风险，术中可以使用子宫收缩类药物[如麦角新碱和(或)前列腺素制剂]并持续使用至术后数小时。对于年龄较大或无生育要求的葡萄胎患者，可以考虑进行全子宫切除术。
术后需严密随访hCG，GTD相关的hCG分子与正常妊娠相关的hCG分子相比，更具有异质性且更易降解。因此，推荐检测所有hCG类型的定量检测，包括β-hCG、核心hCG、缺刻β-hCG、β核心hCG和高糖基化hCG。NCCN指南建议，治疗后每1~2周行hCG检测，直到正常，连续3次正常后，从hCG第1次正常的时间开始，每3个月检测1次，共2次。在监测过程中，如hCG水平仍然升高，则按葡萄胎后GTN处理。
侵袭性葡萄胎及绒癌的治疗，主要以化疗为主。根据预后估分分为低危与高危GTN，低危GTN指FIGO预后评分<7分者，标准的一线治疗方案是MTX或Act-D单药化疗。高危GTN应当给予多药联合化疗，可辅助手术或放射治疗。EMA/CO方案是高危GTN比较常用的初始治疗方案，EMA和CO每周交替使用，并辅以亚叶酸。另超高危有关化疗部分在这里不加赘述。
妊娠滋养细胞kaiyun全站网页版登陆作为一个大类，诊治也很难在短短几千字内介绍完全。下笔初衷是想和大家分享在刚刚值班的时候，由于没有仔细采集病史及超声检查报告，差点酿成错误。任何kaiyun全站网页版登陆的诊断都不能靠书中介绍的公式去生搬硬套，采集病史、查阅报告更是要仔细认真。我们在值班的时候千万不能把思维局限于常见的妇科急症，或者说，有些时候都不能把思维局限于单一系统的kaiyun全站网页版登陆。临床经验的积累对于临床开云电子平台的培养尤为重要，希望所有妇产科开云电子平台在面对急诊病人的时候都能够从容冷静，多看多问多查。
