丙肝合并甲状腺功能异常如何处理？干扰素治疗对甲状腺功能有何影响

聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗是目前公认有效的丙型肝炎标准治疗方案，但约40％的患者应用干扰素治疗后会并发甲状腺kaiyun全站网页版登陆，严重影响了抗病毒治疗的进行。而抗病毒治疗前的甲状腺功能状态又与治疗后甲状腺kaiyun全站网页版登陆的发生密切相关。因此，《丙型肝炎防治指南》将甲状腺kaiyun全站网页版登陆列为抗病毒治疗的相对禁忌证。武汉协和医院感染科易建华

一、丙型肝炎相关甲状腺功能异常

肝脏是甲状腺激素代谢转化和排泄的主要器官，也是合成甲状腺结合球蛋白（TBG）的场所。一方面甲状腺激素的脱碘作用是由肝脏合成的5’-脱碘酶催化，T4经5’-脱碘酶作用转化为T3，肝病患者由于肝细胞大量受损，而5’-脱碘酶活性降低，使外周组织T4转化为T3减少，因而肝病患者低T3情况多见；另一方面，肝脏病变时血浆TBG浓度改变，并可能存在T4与TBG结合的抑制物，使血中结合型与游离型甲状腺素比例失调，反馈调节进而可能影响甲状腺激素水平。

Antonelli等对630例未接受干扰素治疗的丙型肝炎患者进行甲状腺激素水平检查，甲状腺减少者占13%，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性率为17%，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率为21%。因此，HCV感染与自身免疫性甲状腺kaiyun全站网页版登陆(AITD)的发生有关。国内有关研究也表明，约12％的丙型肝炎患者出现甲状腺kaiyun全站网页版登陆，以甲减及亚甲减多见（分别占5.3％、4.5％），也可表现为甲亢（约2.3％）及低T3综合征。TPO是甲状腺激素合成的关键酶，是引起AITD的重要抗原，刺激机体产生抗TPOAb，后者通过激活补体、ADCC作用敏感的t杀伤细胞等引起甲状腺过滤器的损伤，间接抑制甲状腺激素合成，甲状腺功能减退的TGAB是甲状腺过滤器内TBG进入血液后引起的抗体，TBG水解血液和甲状腺中TBG减少，T3、T4合成减少。研究发现丙型肝炎患者TGAb、TPOAb显著高于正常人群，一方面可能是肝损伤致甲状腺功能紊乱，引起TGAb、TPOAb升高；另一方面已有文献报道丙型肝炎容易诱发包括AITD在内的多种免疫相关kaiyun全站网页版登陆，从而引起TGAb及TPOAb的显著改变。

慢性丙型肝炎患者甲状腺kaiyun全站网页版登陆的发生率明显高于普通人，其临床类型多样化，可表现为甲减、亚甲减或甲状腺机能亢进，以前两者更为常见，丙型肝炎患者在抗病毒治疗前应进行甲状腺激素和甲状腺自身抗体检查。

二、干扰素治疗对甲状腺功能的影响

干扰素对甲状腺功能的影响报道很多。丙型肝炎抗病毒治疗过程中，干扰素诱发甲状腺kaiyun全站网页版登陆的发生率约为2%-20%。干扰素可增强甲状腺细胞MHC-Ⅰ表达，大剂量的淋巴因子治疗可加重原有甲状腺炎。研究发现，丙型肝炎治疗中干扰素诱发的AITD患者HLA-A2、B46和Cw7增高；干扰素治疗对于甲状腺功能的影响与细胞因子的激活也有关系。另外，免疫细胞产生的细胞因素，如干扰素，可以模拟肾上腺皮质激素的作用，促进肾上腺皮质产生类固醇激素，也可以模拟甲状腺刺激因素，促进甲状腺细胞对碘的吸收，直接抑制甲状腺激素的合成和释放。

AITD是干扰素治疗过程中最常见的不良反应之一。其机制尚不十分清楚，可能与干扰素诱导自身免疫及生成甲状腺自身抗体有关。治疗前自身抗体与TGAb、TPOAb阳性和甲状腺功能异常的发生、发展密切相关，其机制可能是干扰素增加细胞表面MHC-I的表现，解除免疫耐受状态，形成TGAb、TPOAb等破坏性抗体的干扰素

三、丙肝合并甲状腺功能异常异常的处理

尽管《丙型肝炎防治指南》将甲状腺kaiyun全站网页版登陆列为抗病毒治疗的相对禁忌证，但有研究认为原甲减不是干扰素治疗的禁忌证，继发甲状腺机能亢进的可能性低，即使原甲状腺功能减退加重，替代治疗体的影响也小。治疗前甲状腺肿大、女性和甲状腺抗体阳性是甲状腺减少的预测因素。原甲状腺机能亢进症患者，特别是促进甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性患者，认为干扰素治疗应慎重，引起Graveskaiyun全站网页版登陆，引起严重代谢障碍，加重患者肝功能异常，治疗更加复杂。治疗中新发病的甲状腺机能亢进，必须根据临床表现决定治疗原则。甲状腺抗体TGAb、TPOAb是干扰素治疗后甲状腺kaiyun全站网页版登陆发生、发展的预测因素，TRAb对治疗的指导作用没有报道，但结合临床，TRAb阳性甲状腺机能亢进者不建议继续使用干扰素治疗的TRAb阴性者在对症治疗的同时，也可以继续治疗干扰素。