EAU前列腺疼痛综合征(PPS)诊断指南解读

欧洲泌尿外科学会（TheEuropeanAssociationofurology、EAU）2012年发布新《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》。论述了前列腺疼痛综合征的定义、发病机制、流行病学、诊断标准、安全有效的治疗等。本文通过对《指南》PPS的解读，旨在帮助全科开云电子平台不熟悉PPS治疗的开云电子平台正确诊断和治疗该病。

前列腺疼痛综合征(Prostatepainsyndrome，PPS)的定义

PPS是指在过去六个月中至少有三个月，前列腺区发生持续性或周期性疼痛，前列腺触诊可以使其反复发生。没有证据表明疼痛是由感染或其他明显的局部病理变化引起的。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关[1-3]。同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院(NIH)对于PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同一种kaiyun全站网页版登陆。

前列腺疼痛综合征的发病机制、流行病学及评价

前列腺疼痛综合征发病机制

《指南》提出：PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神机制。这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤，从而引起急性和慢性疼痛。以外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性(涉及到神经组织的可塑性)会导致中枢神经的疼痛状态[4]。有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。

前列腺疼痛综合征疫情学

在美国，每年泌尿科专科开云电子平台和基层开云电子平台就诊的患者中，分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在系统总结中，前列腺炎症状在人群中的流行度为8.2%(范围:2.2~9.7%)[5]。近期两项研究发现，流行度分别为2.7%和2%。意大利的前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中，40%有PPS的临床特征。人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状终身流行度达到14.2%，该研究对象为20~59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究表明，治疗北美人的一般疗法研究表明，前列腺炎的危险性随年龄增长而增加(年龄为50~59岁的男性患前列腺炎的危险度比20~39岁的男性高3.1倍)。对有PPS疑似症状的男性(根据NIH-CPSI)的跟踪，63%的人有持续症状，3%的患者的症状得到控制，但出现了新的症状[6]。

应用NIH-CPSI、I-PSS评定前列腺疼痛综合症

针对评定PPS而言，一个实质性的进程表明应包含疼痛的类型和部位，这具备关键的拓展性意义。前列腺除外其他盆腔部位的疼痛经常报道，如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。此外，相关的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应引起关注。PPS的等级和治疗效果只能通过症状评分来评价。此外，还应评估生活质量，因为它与急性心肌梗塞的生活质量相同。可靠有效的症状和生活质量指标来自NIH前列腺症状评价(NIH-CPSI)国际前列腺症状评价。

前列腺疼痛综合征诊断

PPS是临床诊断。有些kaiyun全站网页版登陆不属于PPS，如细菌感染引起的特殊盆腔疼痛、泌尿生殖肿瘤、泌尿系统kaiyun全站网页版登陆、尿路狭窄、膀胱神经kaiyun全站网页版登陆等。目前还没有PPS的黄金标准诊断问卷，诊断主要依靠鉴别和排除与盆腔疼痛相关的特殊kaiyun全站网页版登陆。

前列腺疼痛综合征体格检查

应做包括直肠指诊在内的体格检查，有肌肉压痛和触痛点。超声波检查中残留的尿除外排尿不全。前列腺特异性抗原检查对PPS诊断无效，但可排除患者前列腺癌的风险。

前列腺疼痛综合征实验室检查

实验室诊断仍为四杯法，该法用于检测局部细菌。但是，对于泌尿科开云电子平台来说，这个检查非常复杂。两杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后检查，可提高诊断效率[7]。在两种检测的大量分析中，PPMT可以在96%以上的患者中进行正确的诊断。

尿流动力学、膀胱镜检测

对于PPS伴有显下尿路症状的患者，应考虑尿流力学检查。该检查显示尿流率低，膀胱颈部和前列腺尿道不完全松弛，尿道闭合压力异常高。排尿时尿道外含约肌异常收缩。对于不是PPS的病例，为了进一步评价尿频症状，可以进行膀胱镜检查，排除膀胱出口部和尿道的病理，如果发现有血尿或感染，可以排除膀胱内的病理。

前列腺疼痛综合征的评价和诊断指南见表1和表2。

表1评定与诊断PPS结论

表2评定与诊断PPS推荐

前列腺疼痛综合征治疗

新《指南》强调针对主要症状，考虑并发症，采用综合治疗方案。在过去十年中，随机比较研究所得出的结论在治疗选择上取得了很大进步。

表3和表4总结了治疗PPS的结论和推荐药物。

表3治疗PPS的结论

表4治疗PPS的推荐药物

α-受体阻滞剂

近年来，α受体阻滞剂的随机比较研究所得到的阳性结果，促A受体阻滞剂治疗PPS在临床上得到广泛应用。a受体阻滞剂可能改善尿流症状，机制为切断膀胱颈部和前列腺的a受体，直接作用于中枢神经系统的alpha1A/1D受体[8]。A受体阻滞剂的作用相对温和，可能不适合长期PPS患者。未来的研究应该显示长程治疗的效果。

前列腺疼痛综合征抗生素治疗

由于部分患者接受抗菌治疗后好转，经验性抗菌治疗得到广泛应用。患者对生素的敏感性可以维持4~6周，甚至更长时间。遗憾的是，前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体无法预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对照组没有区别。网络聚集分析显示，抗生素与A受体阻滞剂联合应用治疗PPS将有更好的临床结局。但是，该研究的限制是样品量少，研究期间处于治疗效果明显的阶段，联合治疗的作用轻微。估计治疗中受益的患者可能会有未知病原体。应用抗生素时，应用喹诺酮或四环素6周后，选择其他疗法。

关于前列腺痛综合征消炎药

非固醇消炎药，只有两种随机对照试验。其中一种是塞来昔布治疗方案，与安慰剂相比，疼痛、生活质量分数和NIH-CPSI分数支持塞来昔布治疗，但效果仅限于治疗期[9]。一项随机安慰剂的比较研究已经观察到白三烯拮抗剂扎特，患者同时服用强霉素，研究结果为阴性。对于类固醇，口服强的松随机低性能安慰剂比较试验没有显着效果。在最近的一次元分析中，NSAIDs的两项研究和一项口服强松的研究合并，与安慰剂相比，80%的抗炎药物可能反应激烈。总体而言，消炎药具有治疗作用，最终评价仍需大样本研究证实，同时需考虑长期应用带来的副作用。

阿片类药物

对于难治PPS患者，阿片类药物可以起到缓解疼痛的作用。阿片类药物治疗非癌症疼痛的长期有效性只有少量数据，阿片类药物具有降低生活质量、依赖性、阿片类药物耐受性、阿片诱导的痛觉过敏[10]的副作用。泌尿科开云电子平台在使用阿片类药物治疗PPS时，需要配合其他疗法。

a还原酶抑制剂

对5a还原酶抑制剂进行小样本初步研究后，发现非那雄胺可能改善排泄症状和疼痛。但《指南》不建议用5-A还原酶抑制剂治疗PPS。

布丁醇

布丁醇别布丁醇的随机对照试验，是以一种假说为基础，在尿积时行前列腺内插管，导致前列腺分泌物代谢产物的别布丁和群体积累在前列腺上，从而引起前列腺炎。但是，别布丁醇对PPS的研究还不够充分，不能被循证医学数据库的审查员推荐为PPS的临床药物[11]。另外，在最近的布丁醇相关安慰剂的随机比较试验中，布丁醇作为氧氟沙星的辅助药物没有发现有益的作用。

植物疗法

对花粉提取物(普适泰/Poltit)进行随机比较研究，发现可大大改善PPS症状[12]。对另一个花粉提取物舍尼通进行了12周的安慰剂随机比较研究，发现可以显着改善非炎症性PPS的症状。主要是因为对疼痛的显着作用。随机比较小样本的研究表明，克拉克可以显着改善NIH-CPSI的评价。

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????对于PPS患者，高剂量的口服戊聚糖治疗，生活质量大大超过了安慰剂组。表明两种kaiyun全站网页版登陆可能有共同的病因[13]。

肌肉松弛剂

肌肉松弛剂(地西攀、巴氯芬)用于括约肌功能障碍或盆底、会阴肌肉痉挛，只有少数前瞻性临床试验支持上述观点。近期一项随机对照研究发现，肌肉松弛剂、消炎药物和α受体阻滞剂的三联疗法对初诊患者有效，但三联疗法如α受体阻滞剂单独应用[14]。

普瑞巴林

普瑞巴林是一种抗癫痫药物，经批准用于慢性带状疱疹后遗神经痛、纤维肌痛、糖尿病神经病变。6周的安慰剂随机比较研究表明，普利巴林没有引起NIH-CPSI总评价的显着下降(至少6分)[15]。

肉毒素(BTX-A)

肉毒素(BTX-A)可能通过非神经肌功能，缓解传入性神经痛通道。在小样本研究中，发现尿道周围注射a型肉毒素(200U)的局部治疗可以改善疼痛和尿道压力的变化曲线。会阴骨肌注射A型肉毒素(100U)的小样本随机安慰剂研究最近发表，但病例数过少，随访时间过短，得不到明确的结论。

前列腺疼痛综合征物理治疗

电磁治疗。在小样本、双盲、安慰剂对照研究中，4周的电磁治疗具有显着、持续的效果，疗效可持续1年以上。

微波热疗。热疗已经证明可以显着改善症状。例如直肠和尿道热疗，但没有安慰剂对照[16]。

体外冲击波疗法。近期的双盲、安慰剂对照研究表明，每周4次会阴体外冲击波疗法，与对照组相比，可明显改善疼痛、生活质量和排尿，作用持续超过12周。由于安慰剂的比较不足，验证研究需要开展。安慰剂的效果在PPS的试验中非常重要。

电针疗法。根据小样本的随机试验，电针治疗优于安慰剂效果。该研究为每周1次电针治疗97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI总分显着改善。

胫神经刺激。根据中型、安慰剂的比较研究，NIH-CPSI的评价和疼痛量表的评价有了显着的改善[17]。

肌筋膜物理治疗。与整体按摩治疗相比，一项肌筋膜物理治疗随机试验，PPS组和膀胱疼痛综合征组，获得临床受益。在PPS组，整体按摩治疗与肌筋膜物理治疗在作用上没有差异。

前列腺疼痛综合征手术治疗

包括尿道切开膀胱颈、快速切除尿道前列腺，特别是前列腺癌根治术，治疗作用非常有限，需要严格的手术适应症。

前列腺疼痛综合征心理治疗

随着患者症状的加重，其生活质量也随之下降。针对心理问题(尤其是抑郁症和灾害恐惧症)对患者生活质量预后的影响，意味着心理状况也应该作为治疗目标。

前列腺疼痛综合征结语

评价和参考国外临床指南，结合我国客观实际是制定我国临床指南的有效方法。本《指南》对全科开云电子平台和不熟悉该病的泌尿科开云电子平台具有良好的临床参考价值。